Hiperplasia endometrial y cáncer del útero

Cáncer, Salud en la mujer, Urgencias
Legrado por aspiración
Legrado por aspiración

La hiperplasia endometrial es el crecimiento excesivo de la capa mucosa que recubre el útero por dentro (denominada endometrio), normalmente secundaria a una hiperestimulación por los estrógenos (una de las hormonas sexuales presentes en el organismo femenino).
Los estrógenos estimulan el crecimiento de las células del endometrio, proceso que es revertido posteriormente con la acción de la progesterona.

Las hiperplasias pueden obedecer a diferentes causas (administración de estrógenos exógenos, producción ovárica excesiva de ellos…) y pueden ser de diferentes grados, siendo la clasificación más aceptada, el dividirlas en:
• Hiperplasia simple.
• Hiperplasia compleja.
• Hiperplasia atípica simple.
• Hiperplasia atípica compleja (atipias = presencia de células anormales).
La hiperplasia atípica se considera una enfermedad preneoplásica (precursora del cáncer de endometrio), y por ello, en la práctica se dividen en dos grandes grupos: las que no presentan atipia celular y las que si la presentan, por la diferente repercusión que puede existir a medio plazo.

Cuando las células crecen y se multiplican activamente se denomina hiperplasia simple, y representan formas exageradas de una mucosa uterina proliferante y persistente, que pueden retroceder de manera espontánea, o con un tratamiento médico y tienen un riesgo bajo de progresar a un adenocarcinoma.
Si esta situación continúa, se forman nuevas células y glándulas, formándose la llamada hiperplasia compleja.
Estas dos entidades tienen células y glándulas normales, aunque aumentadas en número y tamaño.
Cuando las células sufren cambios que las predisponen a la degeneración neoplásica, se denominan atipías celulares, y ya hablamos de hiperplasia simple o compleja atípicas o de hiperplasia atípica, proceso que engloba a las dos anteriores.

Según datos estadísticos, cada proceso tiene un porcentaje diferente de progresar a la malignidad: la simple progresa en menos del 1 % de los casos, la compleja, en alrededor del 3 %, la simple acompañada de atipias, hasta el 8 %, y la compleja con atipias en hasta el 30 %.
Por suerte, la mayoría de los casos de cáncer endometrial se desarrollan en el transcurso de varios años, y si se detecta la hiperplasia endometrial y se controla, se puede atajar el problema en sus fases precoces, lo que mejora el pronóstico.

Se consideran como factores de riesgo conocidos del cáncer endometrial, entre otros:
§ la obesidad.
§ las dietas ricas en grasas animales.
§ la diabetes.
§ los tratamientos sustitutivos con estrógenos.
§ síndrome de ovarios poliquísticos.
§ la menarquia precoz (tener el periodo antes de los 12 años de edad) y la menopausia tardía (que se presenta después de los 50 años), ya que aumentan el número de años en que el endometrio está expuesto a los estrógenos.
§ no haber tenido hijos (durante el embarazo, el equilibrio hormonal se inclina hacia una mayor producción de progesterona y por consiguiente, el embarazo reduce el riesgo del cáncer endometrial).
§ en algunos casos se trata de un cáncer hereditario.

Síntomas: habitualmente debuta en forma de una hemorragia uterina anormal, aunque en algunos casos puede cursar con mínimos síntomas.
El problema es que una hemorragia uterina anormal también puede darse en los miomas, los pólipos del endometrio…

Para su diagnóstico se dispone de la ecografía a través de la vagina, que sobre todo, nos ayuda a detectar otras causas de hemorragia uterina, ya que permite valorar la forma y el tamaño uterino y de sus anexos (ovarios y trompas).
Permite ver el estado de la mucosa uterina (endometrio), y según sus características nos hace sospechar una posible hiperplasia endometrial.
La ecografía tiene sus limitaciones, ya que su sensibilidad depende del ecografista y la experiencia que tenga, y también depende de la época del ciclo cuando se haga (es conveniente realizarla después de la menstruación), y en las mujeres perimenopaúsicas el endometrio puede ser de mayor tamaño y llevar a error.
Tampoco detecta bien si solo hay lesiones focales.
Por ello, se utiliza como un método de diagnóstico fácil de realizar, no agresivo y poco molesto, que nos da una gran información, pero no el diagnóstico definitivo

Si se sospecha la hiperplasia, hay que tomar una muestra del endometrio, bien a través de una biopsia por aspiración mediante cánulas de aspiración flexibles (legrado por aspiración) que permiten realizarlo ambulatoriamente y evitar el legrado instrumental clásico, o mediante una histeroscopia que permite visualizar la cavidad y su mucosa, y dirigir la toma de biopsia, lo que aumenta su rendimiento.

Siempre se deben realizar después de la ecografía ya que la manipulación intrauterina puede modificar la imagen ecográfica.

Es imprescindible que si se realiza el legrado por aspiración a través de cánulas, se aspire en todas las direcciones exhaustivamente, para que no queden zonas sin recoger, ya que es posible que la hiperplasia sea focal y por tanto, el resultado sea un falso negativo.
La aspiración tiene una capacidad de detectar el problema entre el 60 y 90 % de los casos, pero si da positivo, apenas tiene errores.

La histeroscopia, consiste en introducir un tubo delgado provisto de una óptica dentro del útero, que permite visualizar la cavidad endometrial directamente y dirigir la toma de biopsias hacia zonas que se vean que son más anormales, siendo la prueba que más rendimiento diagnóstico da, aunque también es más compleja y tiene sus problemas, ya que dependiendo de la experiencia del que la hace pueden interpretarse de forma diferente los hallazgos.
Puede realizarse ambulatoriamente, aunque algunos casos precisan de anestesia general para su realización.

El diagnóstico de la hiperplasia endometrial se hará mediante el análisis anatomopatológico de las muestras, aunque depende de cada patólogo la interpretación, no siendo infrecuente que haya discrepancias sobre si lo que se ve es una hiperplasia endometrial atípica o un verdadero cáncer de endometrio, lo que obliga a una revisión de la muestra, obtención de otras o una histerectomía (extirpación del útero) ante la duda.

Sobre su tratamiento, siempre será individualizado, ya que será fundamental diferenciar el tipo de hiperplasia ante el que nos encontramos, y si la mujer quiere tener descendencia o no.

Por tanto, este tratamiento puede oscilar entre la observación activa, el tratamiento médico o el tratamiento definitivo quitando el útero.

Si la mujer quiere tener hijos, se suele comenzar con un tratamiento con progestágenos, que buscan que la lesión regrese. Habrá que realizar controles periódicos (aproximadamente cada 3 meses inicialmente, y luego cada año).

Si la hiperplasia atípica se da en postmenopáusicas, se suele proponer una histerectomía, con lo cual ya no puede progresar a malignidad, o realizar un legrado instrumental y luego un tratamiento con progestágenos.
Si el proceso persiste, se indica la histerectomía, u otros métodos alternativos si no quiere perderse el útero, como la ablación o la resección endometrial mediante láser o balones térmicos, microondas…

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