Necrosis avascular u osteonecrosis

Reumatologia traumatologia

La osteonecrosis o necrosis avascular del hueso es un proceso en el cual se produce la destrucción de una articulación de forma progresiva.

No se sabe su causa concreta aunque en algunos enfermos se puede demostrar una afectación de la vascularización de hueso que conduce a la muerte del mismo. Los sitios más típicos de afectación son la cadera, la rodilla, el húmero, y la muñeca. En muchos pacientes se produce afectación bilateral de las articulaciones.

Suele aparecer en adultos jóvenes de edades comprendidas entre 25 y 45 años, siendo mayoritariamente varones (proporción hombre/mujer de 8/1). Su causa es desconocida, pero en algunos casos se asocia a traumatismos previos como puede ser una luxación de cadera en ancianos o incluso una fractura de la cadera previa, o la práctica de deportes con microtraumatismos y sobrecarga articular de forma continuada.

El tratamiento con algunas medicaciones de forma prolongada, como los corticoides, parecen favorecer también su aparición, aunque parece que está ligado a tratamientos largos y con dosis elevadas (más de 20 mgr. diarios). Hay numerosas enfermedades, afortunadamente raras, que también participan en su génesis. Entre ellas anomalías hematológicas como la enfermedad de las células falciformes o drepanocitosis (parece que por aumentar la viscosidad de la sangre), así como la enfermedad de Gaucher, el lupus eritematoso, o el síndrome de Cushing.

También lo enfermos sometidos a diálisis renal o transplantados corren mas riesgo de sufrirla. Otro grupo de pacientes que tienen más probabilidad de sufrirla son los pacientes con inmunodeficiencias, como los infectados por el virus del VIH.

También se sabe que el abuso del alcohol favorece su presentación. Sea cual sea su causa, se llega a producir una necrosis (muerte) subcondral del hueso por compromiso circulatorio local, lo que afecta progresivamente a la estática de la articulación y a su funcionalidad.

Si se deja progresar de forma espontánea, en un plazo breve (unos 5 años) puede llegar a destruir la articulación completamente.

Suele dar una clínica insidiosa con dolores intermitentes articulares que aumentan al ejercicio, y en esta fase es difícil diagnosticarla si no se sospecha, ya que las radiografías simples pueden ser normales. Usualmente se llega al diagnóstico mediante RMN, que es la técnica más sensible ya en las fases iniciales de la enfermedad.

La gammagrafia ósea también es útil en casos dudosos, sobre todo cuando existe dolor en varias articulaciones y sospechamos que pueda existir afectación múltiple.

Siempre se debe realizar estudios de la articulación contralateral ya que muchos casos se produce una afectación bilateral.

Respecto al tratamiento, inicialmente es conservador, con reposo relativo y descargando la articulación afectada para que se revascularice el foco (en un intento de prevenir el colapso durante la fase de reparación de la lesión), acompañado de la administración de analgésicos.

En los últimos años se están utilizando los bifosfonatos, que son fármacos inhibidores de la reabsorción ósea. Estudios recientes demuestran que disminuyen el dolor y la progresión radiológica, pudiendo reducir el número de pacientes que precisan una intervención quirúrgica temprana. Habrá que ver la evolución de los diversos estudios en marcha para determinar su eficacia real

Además se deben realizar ejercicios de arco de movilidad suaves como natación y bicicleta. El ejercicio debe ser diario comenzando con sesiones de pocos minutos: 15-20 e incremento paulatino en las siguientes semanas. También es conveniente comenzar con pedaleo ligero con poca resistencia al mismo.

Si este tratamiento fracasa se realiza cirugía, aunque algunos autores recomiendan cirugía de forma precoz para prevenir una disfunción grave de la articulación.

Parece que la perforación múltiple de la articulación mejora el pronóstico ya que al disminuir la presión dentro de hueso favorece la revascularización de la lesión.

En los últimos años se ha añadido al arsenal terapéutico la utilización de los factores de crecimiento inyectados de forma local para favorecer la revascularización, la colocación intraósea de un tornillo de tantalio que sirve de soporte mecánico para la articulación y además por sus propiedades intrínsecas favorece la formación de hueso, y el implante de médula ósea del propio paciente en la zona necrótica.

En caso de muy mala evolución en pacientes con etapas avanzadas de enfermedad, que tengan intenso dolor y una limitación funcional importante, está indicada la sustitución total del articulación mediante la implantación de prótesis, que suelen dar excelentes resultados, sobre todo con las nuevas prótesis de recubrimiento (resurfacing).

El problema de esta modalidad de tratamiento son los pacientes jóvenes, ya que en muchos de ellos habrá que proceder a un recambio de esta prótesis a lo largo de su vida, lo que lleva a que se intente retrasar lo máximo posible esta intervención definitiva.

Puede suceder en un mismo paciente la afectación de mas de una articulación, sin que se sepa porque, y siendo el manejo igual.

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