Tratamiento preventivo de la migraña

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Para el tratamiento de las crisis de migraña es fundamental conocer cuáles son sus factores desencadenantes para poder evitarlos, así como que cada enfermo conozca muy bien el tratamiento al que responde en las crisis, y administrar este con suficiente celeridad y a dosis adecuadas.
Aún así alrededor de una cuarta parte de los pacientes que sufren de migraña requieren finalmente un tratamiento preventivo que minimice el número de crisis y sus efectos.

A pesar de que está bien recogido en numerosos estudios, protocolos, guías, etc… las indicaciones de este tratamiento preventivo, es mínimo el número de pacientes que lo reciben, probablemente porque piensan que su dolor de cabeza es una enfermedad propia de ellos que les durará para siempre, y no consultan a su médico.

La migraña se puede considerar una enfermedad crónica con oscilaciones en su evolución, siendo fundamental para su abordaje tener en cuenta tanto las medidas farmacológicas como las no farmacológicas. Es una enfermedad que afecta a más del 15 % de las mujeres y al 7% de los hombres, principalmente entre los 20 a 50 años.
Las medidas no farmacológicas que pueden disminuir el número de crisis, tiene que ver, sobre todo, con el estilo de vida, ya que son los factores desencadenantes más conocidos los que precisamente se cuidan menos por muchos pacientes.

El más relevante es el mantenimiento de una adecuada higiene del sueño. En nuestra vida hay factores que alteran los ritmos normales de sueño y vigilia y que no podemos controlar, como puede ser un trabajo a turnos, pero otros cambios en el ritmo del sueño sí lo son como, por ejemplo, dormir demasiado los fines de semana y poco entre semana, o beber alcohol por la noche y trasnochar.

También hay ciertos alimentos que se sabe por los pacientes les desencadenan crisis de migraña, y que muchos de ellos, sin embargo, no evitan o minimizan su consumo. Un ejemplo sería el consumo de vino, el queso, chocolate, el abuso de bebidas alcohólicas…

Otro factor importante, que puede ser controlado, es el abuso de analgésicos, ya que se considera que alrededor del 70 % de los pacientes que tiene migraña de forma crónica se debe al abuso de analgésicos de forma continuada, sobre todo ergotamínicos, ya que estos fármacos vasoconstrictores tomados de forma continuada inducen una cefalea (dolor de cabeza) de rebote que se trata por el propio paciente volviendo a tomar ergotamínicos.
Hoy en día, con el uso de triptanes al inicio de la crisis ha disminuido este problema, pero todavía es importante.
Por otra parte si es necesario tomar analgésicos con tanta frecuencia, probablemente el paciente cumple los criterios para instaurar un tratamiento preventivo, que reducirá enormemente el número de crisis.

Está bien establecido cuáles son los pacientes que se beneficiaran de un tratamiento preventivo de su migraña, y estos son:

o Aquellos que sufren tres o más crisis de migraña al mes. Hay que matizar esta indicación ya que si las crisis son leves y controlables con tratamiento sintomático, muchos pacientes prefieren no recurrir al tratamiento preventivo ya que existe un porcentaje de efectos secundarios.
o Pacientes con menos de tres crisis de migraña al mes, pero que por sus características interfieren intensamente con su calidad de vida y su salud: duración de más de varios días, intensidad del cuadro muy importante, pobre respuesta a la medicación sintomática…
o Pacientes en los cuales su aura se acompaña de clínica neurológica con visión doble alteración de la fuerza en un lado del cuerpo, dificultades para la expresión o la comprensión…
o Pacientes en los cuales la migraña se acompaña de crisis epilépticas.

La duración del tratamiento debe ser de al menos tres meses, aunque se recomienda que no sea inferior a seis. En todos los casos se comienza con dosis bajas del fármaco elegido, para minimizar sus efectos secundarios y favorecer la adaptación del enfermo al fármaco, y se va elevando esta dosis progresivamente hasta conseguir el efecto deseado.

Este no suele conseguirse antes de las dos o tres primeras semanas, siendo necesario que el tratamiento permanezca al menos seis semanas antes de considerar que ha fracasado.

Es conveniente utilizar un único fármaco, ya que disminuye los efectos secundarios y evita las interacciones entre fármacos. Para su elección hay que tener en cuenta otras enfermedades que el paciente sufra y que puedan interferir con los efectos secundarios del fármaco elegido.

Aunque, de forma general, se recomienda que el tratamiento dure un máximo de seis meses, éste suele ser individualizado para cada paciente. En algunos casos el tratamiento superará este periodo, dependiendo en gran manera de la eficacia del mismo y de cómo lo tolere el paciente. Una vez transcurridos seis meses de tratamiento se suele intentar la retirada del fármaco, disminuyendo progresivamente la dosis hasta su retirada definitiva. Así se disminuye la probabilidad de efectos secundarios por él medicamento, o que el paciente se acostumbre a él siendo menos efectivo.

Los fármacos más comúnmente utilizados son:

a)  Betabloqueantes: como el propranolol, nadolol, atenolol y metropolol.

El más conocido y utilizado es el propranolol.
No se debe utilizar en pacientes asmáticos, y hay que tener cuidado en los diabéticos ya que enmascara los síntomas de hipoglucemia.
También debe ser empleado con precaución si existen problemas cardiacos del tipo bloqueo o insuficiencia cardiaca.
Durante su administración puede aparecer tendencia de hipopotensión.
Cerca del 20% de los pacientes no los tolera por sus efectos secundarios, sobre todo por la sensación de fatiga al esfuerzo, frialdad de las extremidades, hipotensión, y en algunos hombres, impotencia.
Como producen insomnio y pesadillas se recomienda tomarlos a primera hora de la mañana.

b) Antagonistas del calcio: como la flunarizina, de la que ya existe amplia experiencia en su uso y ha descartado a los demás de este grupo.

Se comienza el tratamiento con dosis bajas, y al acostarse, para intentar disminuir el efecto secundario de hipotensión y somnolencia que produce.
Además puede producir tendencia a la depresión y ganancia de peso, lo que hace que sea rechazado por muchos pacientes, y no se debe administrar a los que padezcan de estos problemas previamente.
Su uso a largo plazo aumenta la probabilidad de sufrir temblores o Parkinson.

c) Antidepresivos:

La amitriptilina ha demostrado su eficacia en la prevención de la migraña, sin embargo la fluoxetina y otros inhibidores de la recaptación de la serotonina no son tan eficaces, por lo que apenas se usan.
Dado su efecto antidepresivo es muy útil para el tratamiento de los pacientes que presentan migraña y cefalea tensional, así como los que asocian insomnio o depresión a la migraña.
Generalmente es eficaz a bajas dosis, y se suele comenzar con una única dosis nocturna.
No se debe usar en pacientes o glaucoma.

d) Antiepilépticos: como el ácido valproico, la gabapentina, o el topiramato.

El topiramato es el tratamiento preventivo de elección para pacientes que tengan aura o sobrepeso (este fármaco produce disminución del peso en vez de aumento), y si el paciente tiene crisis de migraña frecuentes.
También es una buena opción para los pacientes que no hayan respondido a betabloqueantes o antagonistas del calcio.
El problema que presenta este fármaco y hace que en un alto porcentaje de pacientes haya que retirarlo es que produce lentitud mental y disminución de la memoria. Una vez se deja de tomar desaparecen estos efectos.

El ácido valproico es eficaz pero no está aprobado en España como indicación del tratamiento preventivo con la migraña, lo que en caso de producirse efectos secundarios puede ser un problema.
Además es teratogénico (puede producir malformaciones fetales), a diferencia del topiramato, lo que supone un problema para administrarlo a mujeres jóvenes en edad fértil, y la asociación de anticonceptivos suele producir más migraña. Además precisa un control analítico frecuente ya que disminuye el número de plaquetas y es hepatotóxico. También induce al sobrepeso.

Habitualmente en la migraña clásica sin aura (el 80 % de las migrañas), sin tendencia al sobrepeso o con contraindicaciones para la utilización del topiramato, se comienza el tratamiento por los betabloqueantes, siendo el más usado el propanolol.
También se utilizan betabloqueantes en pacientes jóvenes, ya que en estos es menos frecuente la probabilidad de que sufra una cardiopatía, y en pacientes ansiosos.

Asimismo, el betabloqueante es el tratamiento de elección en embarazadas, teniendo la precaución de retirarlo 2 ó 3 semanas antes de la fecha del parto. Si no es eficaz puede intentarse con la amitriptilina.
Durante el embarazo, como regla general, se intentará evitar la administración de cualquier fármaco durante el primer trimestre, periodo en algo se forman los órganos, y se comenzará el tratamiento después de este primer trimestre.

En la migraña que cursa con aura, en las migraña crónicas, o en las asociadas a una epilepsia, la indicación mejor probablemente sea el topiramato.
También en pacientes con sobrepeso
, o que tras el tratamiento con otros fármacos lo han desarrollado, el topiramato será el tratamiento de elección.
No está aprobada su administración en embarazadas, pero los estudios demuestran que no tiene efecto teratogénico, por lo que puede administrarse con más seguridad que el ácido valproico a las mujeres en edad fértil.
Tampoco interfiere con los tratamientos anticonceptivos.

Los pacientes que no respondan o presentes efectos secundarios tras tratamiento con betabloqueantes y topiramato, deberán ser tratados con flunarizina.

La última elección sería el ácido valproico.

En pacientes que presenten una aura muy frecuente o con síntomas acompañantes graves, independientemente del nivel de cefalea (dolor de cabeza) que tengan, el tratamiento de elección es la lamagrotina, fármaco que pertenece al grupo de los antiepilépticos.

En niños se sigue la misma pauta descrita para los adultos, a sus dosis correspondientes.

En la migraña asociada a la menstruación se utilizan los antiinflamatorios o los triptanes de vida media larga, comenzando su administración dos días antes de la fecha probable de la menstruación.
Dado que estas crisis tienen un componente hormonal claro (caída de estrógenos al final del ciclo) , si es necesario se puede implantar un tratamiento hormonal que palie esta caída estrogénica.

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